对抑郁患者而言，药物还是CBT，谁是最佳选择？

给患者介绍CBT治疗抑郁障碍的时候，咨询师需要告知患者同时存在药物治疗的选择。在这里，咨询师需要给患者讲清楚如下几个方面的内容： 首先，CBT和药物治疗对抑郁症治疗同样有效; 其次，药物治疗的疗效并不令人满意； 第三，和药物治疗相比，CBT的优势与弊端; 最后，告知患者，没有一种方法能治愈所有抑郁症，药物治疗做不到，CBT也做不到，必要时需要转诊。 下面我们围绕上述话题，提供相关研究结果给大家参考。 一、CBT与药物治疗对抑郁症同样有效 60年代阿伦.贝克逐步标准化认知疗法。在这个过程中，他采取用来如今认知疗法中常用的一些方法，如，每次门诊都带咨询笔记本，咨询结束后的会谈反馈，完成家庭作业等内容。 应用认知疗法后，患者状况几乎立即开始好转，他们当众许多人从第七次或第八次门诊起不再显示出症状。从第十二次门诊开始，治疗取得足够好的成绩，治疗可以结束了。为了巩固效果，治疗师要求患者在未来两年内每个月来门诊复查。 接受认知治疗的患者中，在治疗后期有好转的征兆或完全缓解的占78.9%，而坚持药物治疗者只有20%达到同样的反应水平。对患者的随访显示，即使许多患者断断续续地坚持治疗，他们还是在结束治疗12个月后保持他们从治疗中得到的好处。此外，用丙咪嗪治疗的患者比用认知疗法治疗者累计复发率高1倍。 贝克继续进行着认知疗法的研究。他的研究成果得到所在医院医生和医院总医师拉仕博士(A. John Rush)的认可。他们在医院开展认知治疗与药物治疗的对照组研究，把被确认为抑郁症的患者随机安排到两种治疗方案中，一种是认知疗法，另一种是药物治疗(丙米嗪，一种常见的抗抑郁药物)。研究结果是令人震惊的，谈话治疗和药物治疗取得了同等效果。 他们创办《认知治疗与研究》(Cognitive Therapy and Research )杂志，并在创刊号(1977年)刊登了这项研究成果《抑郁症患者认知治疗与药物治疗的疗效比较》。 后来有关CBT治疗抑郁症的有效性的研究都证明，针对重性抑郁症的认知行为治疗(CBT)和药物治疗的有效性，CBT治疗通常和药物治疗的效果相当，甚至在某些研究中显得更好。(Butler，Chanpman，Forman&Beck，2006;Williams，Watts，MacLeod &Mathews，1997)。 一系列研究表明大多数患者能够把认知行为治疗的疗效保持到12个月以后。特别是CBT对中度到重度抑郁症的治疗与抗抑郁药物的治疗一样有效(DeRubeis等，2005) 二、药物治疗：疗效和利弊 南京脑科医院张宁[1]教授引用美国有关抑郁症治疗的STARD研究以及欧洲精神分裂症的EUFEST研究等众多研究结果说，人们虽然经过多重努力，抑郁症、精神分裂症等精神障碍的近期疗效仅达到三分之二有效，远期疗效不尽如人意。 虽然有关精神障碍的神经生物学研究日新月异，但有关精神障碍的生物学研究进展进入了瓶颈期没有重大突破。甚至许多医药企业暂停了新药的研发。众多研究证实即使经过药物治疗，具有诊断价值的抑郁症状虽然消失了，但患者依然无法恢复原有的心理社会功能水平。 张宁教授这段话表明，抑郁症药物治疗的三个局限： 首先是治愈率(近期疗效)不太理想，大致有2/3左右； 其次复发率高，即远期疗效不理想; 第三，即使抑郁症状消失，但心理社会功能有可能依然没有恢复。 尽管如此，相对于CBT而言，药物治疗还是有其优势的。 首先，疗程更短些，CBT大致需要3-4个月时间，而药物治疗疗程是在数周之内，如果是采取ECT治疗的话，数天内即可起效。 其次，对于某些心理治疗无效的患者，药物治疗也是一个最后选择。特别是那些难治性抑郁障碍患者，最后能采取的办法只能是ECT了。 另外，如果家族成员中有心境障碍患者，并且他们对药物治疗有效，则患者本人应用药物治疗的有效的可能性也更大。 三、和药物治疗相比，CBT的优势与不足 抑郁症的复发是一个令人头痛的问题，有研究者认为，80%的患者会再次发作(Kessler等，2003)。 在预防复发方面， CBT相对于药物治疗的好处是较少病人复发。基于1-2年的随访，CBT治疗后的平均复发风险为25%，而药物治疗的复发风险为60%(Glogcuen等，1998)。 其他研究表明大多数患者能够把认知行为治疗的疗效保持到12月之后。(Bulter等人，2006;Williams等人，1997;DeRubeis等，2005)。 CBT与药物治疗相比，最大的优势在于预防复发方面。由于CBT会教授患者一些认知技能和方法应对抑郁发作，患者也是通过这些认知技能和行为方法从抑郁症中走出来的。 因此，当患者觉察到自己有抑郁发作迹象的时候，就可以启动这些认知技术和行为策略，患者就可以维持健康状态或者应对复发。在处理预防复发这个问题上，CBT还安排了2-3次的巩固性会谈，协助来访者应对复发的问题。 CBT和药物治疗相比，最大的劣势在于疗程较长，需要3-4个月时间。如果患者急于从抑郁状态中走出来的话，就显得有些缓不济急了。 四、没有一种治疗是完美的 没有一种方法能100%治愈抑郁障碍，CBT和药物治疗一样，也无法治愈所有的抑郁症。 相对而言，那些抑郁症有明显社会心理因素的抑郁障碍，疗效要好得多。而哪些没有明显心理因素，且反复发作的抑郁障碍，CBT的疗效就要差得多。故此，咨询师不能向患者承诺，CBT一定能够解决抑郁问题。 有研究发现，对一种治疗方案效果不明显的患者在换用另外的治疗手段后可以显著的提高治疗效果。有67%的患者在换药、增强治疗(增加剂量或治疗频率)后获得痊愈。 咨询师能够给患者的建议是，可以做一段时间的CBT治疗，如果效果不理想，可以改用药物治疗，甚至是ECT治疗。当然，还有一种选择，就是CBT和药物治疗联合治疗，特别是哪些继续看到效果好转的患者。 五、抑郁患者的选择：药物还是CBT? 在选择患者心理治疗的同时，治疗师需要告知患者可以选择联合或不联合药物治疗，并且告知患者药物治疗的可能助益。 在药物治疗方面，已有研究表明： (1)如果患者家庭中某个血缘关系的人对某类药物起效，患者本人使用该药物有效的可能性很大。 (2)药物治疗在增强动机、精力、食欲、注意力以及暂时避开负性思维方面相当有效，特别是针对那些严重的抑郁症患者更是这样。 (3)对有些对药物治疗和心理治疗效果不明显的患者，或者严重抑郁症患者，可以考虑ECT(电休克)治疗，这种疗法快速起效。尽管有许多接受ECT治疗的患者都会报告出现令人困扰的记忆损害。随着时间推移，这种记忆损害会逐渐减轻或消失。在抗抑郁药物维持治疗无效的情况下，维持性的或间歇性的ECT治疗有助于保持治疗效果。 (4)有证据表明电休克治疗(ECT)手段对顽固性抑郁症有效果，该手段在严重的、威胁生命的、顽固性抑郁症患者的治疗中可以作为选择措施(Rush等，2006;Rush等，2009;Kho van Vreeswijk等，2003)。 (5)对于慢性抑郁症患者，已经有证据显示药物治疗和认知行为治疗联合起来可以提高痊愈率(Manber等，2008)。 参考文献： [1] Jesse Wright 等著 张宁等译《高效短程认知行为治疗图解指南》人民卫生出版社 2017年第一版  P4